关于加强门诊保障减轻参保群众就医负担的建议

 

建议正文

 

关于加强门诊保障减轻参保群众就医负担

的建议

                    

一、建议背景

目前，我国全民医保已基本实现，近年来医保筹资机制和标准，有效支撑了参保人参保待遇支出和制度功能的长期发挥，基本医疗保险、大病保险与医疗救助等多重制度综合保障，有力减轻了参保患者就医费用负担。但普通门诊患者费用还没有实现医保基金统筹报销，参保群众就医负担较重。

门诊待遇保障方面，重庆市范围内职工医保公务员身份门诊患者享有每年2000元补助，慢特病门诊患者的门诊费用享有一定比例报销，除此以外的普通门诊均为自费。由此可见，相对于住院，门诊患者费用保障还不健全。2021年、2022年全国多地区已经实现职工、居民普通门诊统筹，大大减轻就医负担，群众就医获得感、幸福感明显增强。2021年重庆市医保局、重庆市卫生健康委推行将三级医疗机构日间手术纳入医保支付的决定，也是将日间手术患者在门诊的费用纳入报销，对缓解普通门诊费用压力有一定效果，但该举措规定了在三级医疗机构就医才能纳入报销，且对日间手术目录作了限定，医院各科室实际工作中还有较多可纳入日间手术的项目未在该目录中，如肛肠科：内痔；妇科：子宫内膜息肉、宫颈息肉等；消化内科：食管息肉、食管肿物、胃息肉、十二指肠肿物、结肠息肉、直肠息肉等。所以该政策也只让较少部分患者享受到门诊费用纳入报销。

二、推进意义

（一）加强门诊保障，可减轻参保群众就医负担。以某三甲综合医院为例，2022年门诊自费结算总就诊人数43万余人，总费用1.8亿余元，人均费用近500元，其中居民医保占比较大，相信在中心城区门诊患者人均费用会更高一些。在日常工作中，普遍开展普通门诊统筹报销在患者中呼声较大，希望能对门诊费用进行保障，减轻就诊压力。

（二）加强门诊保障，可节约住院医保资金。部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的特殊治疗，因门诊费用不能报销，很多患者选择住院，对医院有降低住院指针的风险，也增加医院住院压力。普通门诊实现统筹基金报销后，可打消患者这一顾虑，鼓励在门诊就医，从而节约住院医保资金使用。

三、推进建议

今年来重庆市医保局已经在减轻群众负担、合理使用医保资金方面做了大量工作。建议各级医保局充分调研、加快推进将普通门诊费用纳入统筹基金报销门诊，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻广大群众特别是老年人、农村居民门诊医疗费用负担，可进一步提升人民群众生活幸福感。

 

办理简述

 

　　C

津医保函〔2023〕14号

 

重庆市江津区医疗保障局

关于区十八届人大三次会议第70号建议办理情况的答复函

 

一、门诊医疗保障政策现状

（一）居民医保门诊统筹已建立，正在稳步推进。2020年11月27日，重庆市医疗保障局、重庆市财政局关于印发《重庆市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知（渝医保发〔2020〕71号），对全市居民医保参保人员普通门诊保障进行了明确。取消居民医保门诊定额，建立居民医保门诊统筹制度，2022年我区居民医保门诊统筹报销197.3万人次，基金支出7269.1万元。

（二）职工医保门诊统筹政策已明确，年底将组织实施。重庆市人民政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（渝府办发〔2022〕16 号）中提出，“到2023年底，全面建立职工医保普通门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入医保基金支付范围，政策范围内支付比例不低于 50%。”预计年底前将出台实施细则。

二、门诊医疗保障政策的需要进一步完善

从居民医保门诊统筹政策两年的运行情况看，政策总体运行平稳，满足了大部分群众小病不出村、镇，在基层医疗机构治疗的目标。但保障水平仍较低，年度内限额仅为一档300元、二档500元，在三级医疗机构就诊不能报销。我局正在积极调研，收集信息向市医保局反馈。

职工医保门诊统筹政策虽已出台实施意见，市医保局按照稳步推进的原则，仍在积极组织相关部门研究出台具体实施细则，预计年底前将组织实施，我局也会深入进行调研，发现问题及时反馈给市医保局。