关于整治医保基金支出违规乱象的建议

关于整治医保基金支出违规乱象的建议

建议正文

关于整治医保基金支出违规乱象的建议

一、基本情况

医疗服务牵涉千家万户，其行业风气健康与否事关民生福祉。医保基金是社会保障体系的核心组成部分，是老百姓的“看病钱”“救命钱”，维护好医保基金安全事关广大群众的根本利益。在群众医疗需求呈刚性增长趋势的大背景下，强化医保基金监管、保障医保基金安全、可持续运行，仍需引起高度重视。

二、存在的问题

近年来，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常，甚至出现短期内多次住院的患者，病程记录前后矛盾的问题。农村地区卫生室也存在药品进销存数据不符，且系统有药品报补信息但无采购记录问题；串换药品报销费用（患者实际所得药品与处方不符）；存在未按医疗服务价格乱收费、多收费现象，甚至同一个药品，刷医保的价格比不刷医保的贵好几倍。

三、意见建议

一是进一步加大宣传力度。聚焦医保政策，聚焦困难群体，重点围绕“如何办理参保、就医、报销”等群众关心的问题，深入基层，通过“摆摊”设点宣传政策、走村入户讲解政策、线上线下平台多维度宣传等多种方法，让医保政策家喻户晓。特别是对相同病就医参保与不参保费用有区别的加大查处宣传。

二是切实加强基金监管。医保部门要积极充实医保基金监管工作力量，不断加大对医保违规行为的打击力度；持续对定点医药机构开展专项稽核，加大欺诈骗保行为打击力度，及时稳妥解决群众反映的热点，难点问题；加大对失信定点医药机构的惩戒处罚力度，探索建立严重违规违纪违法医保“黑名单制度”，促进定点医药机构自我规范。

三是切实强化部门协调联动。医保、财政、公安、人社、卫健、市场监管等部门要建立健全联合执法制度，开展联合监督检查，及时协调解决医保基金安全监管中的重大问题。

四是每年征收和国家财政补助留存40%镇级医疗机构，有利于群众就近就医，扶持壮大基层医疗机构，减少城区医疗拥堵。

办理简述

　　 A

                                                                                                           津医保函〔2025〕23号

重庆市江津区医疗保障局

关于区十八届人大七次会议第028号建议办理情况的答复函

一、关于加强医保政策宣传力度

医保政策宣传是医保基金监管工作的基石。为积极响应国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》及重庆市医保局《做实医保基金监管常态化宣传工作方案》的要求，我局采取了一系列措施加强医保政策宣传。我们充分利用新闻媒体、医疗机构宣传大屏、发放宣传海报手册等多种媒介平台，对医保基金监管政策进行深入解读和广泛宣传。今年，我局将进一步拓宽宣传渠道，通过微信公众号、官方网站等新媒体平台，对内强化警示教育，对外规范宣传报道。同时，我们将深入基层，采取走村入户、现场宣讲等方式，面向公众进行普法宣传和参保政策宣传，在引导强化社会监督的同时，鼓励群众积极参保，充分调动激发群众参与维护医保基金安全的积极性和主动性。通过这一系列举措，我们旨在让“不敢骗、不能骗、不想骗”的理念更加深入人心，营造全社会重视、参与医保基金监管的良好氛围。

二、关于加大医保违法违规行为打击力度

为切实维护医保基金安全，我局始终严格开展医保基金监督检查，严厉打击欺诈骗保行为，督促整改各类违法违规使用医保基金行为。2024年，我局通过监督检查、督促定点医药机构自查自纠，全区累计追回、退回医保基金1570.28万元，中止医保协议20家，解除协议62家今年。今年我局将持续对医保违法违规行为保持高压态势。一是坚持“点”上发力。通过市级飞行检查、泸永江联合飞检等方式，对我区基金使用量靠前的定点医药机构开展“穿透式”全面检查。今年，我们将进一步扩大川渝飞检联合范围，充分发挥“飞检”利剑作用。二是坚持“线”条带动。联合相关部门开展打击欺诈骗保专项整治，聚焦检验检查、血液透析等重点领域，以及“假病人、假病情、假票据”“乱收费、乱用药、乱检查”等重点行为，持续有重点地严厉打击各类欺诈骗保行为。三是坚持“面”上覆盖。每年制定年度监管计划，细化检查要求，对各类线索开展现场核查，并组织定点医药机构开展常态化自查自纠，引导其加强自我管理。

此外，关于探索建立医保“黑名单制度”的相关建议，2022年国家医保局初步拟定了关于信用评价征求意见稿，但目前暂未出台医保信用黑名单制度，重庆市局前期也开展了信用评价调研、政策研究，并于2024年组织了部分区县正在开展试点工作。待国家局及市局相关政策制度完善后，我局将迅速跟进、确保政策落实落地，通过信用评价等对定点医药机构、人员实施分级分类监督管理、信用惩戒，进一步增强社会诚信意识，营造“诚信医保，人人有责”的良好氛围，切实维护医保基金安全。

三、关于切实强化部门协调联动

为进一步提升医保基金监管效能，近年来，我们建立了医保基金综合监管联席会议制度，强化了与公安、财政、卫生健康、司法、市场监管和药监等部门的协同配合，定期召开会议，共同研究解决医保基金监管中的重大问题。同时，我们加强与公安、财政、卫生健康等部门的沟通协作，形成工作合力，共同打击医保违法违规行为。在医保基金使用各领域专项整治行动中，充分发挥各部门的职能优势，实现信息共享、资源互补，确保打击行动取得实效。此外，我局建立违法违规线索移送机制，对日常监督检查过程中涉嫌违反其他部门相关法律法规的问题线索及时进行移送，共同维护人民群众生命健康安全，进一步规范定点医药机构医疗服务行为。通过这些措施，我们进一步强化了部门之间的协调联动，为医保基金监管工作提供了有力保障。

四、关于扶持基层医疗机构问题

为保证医保基金安全有效运行，我市医保基金实行总额预算控制管理，即市级统一编制全市医保基金预算总额下达区县，区县再根据预算指标分配下达定点医疗机构。我区在医保基金总额分配过程中，按照公开、公平、公正原则，通过集体协商谈判方式，采用“基数+因素”分配办法，合理确定各医院具体总额预算额度。分配过程中充分考虑基层医疗机构的特殊性，对所有镇街卫生院、社区卫生服务中心进行倾斜，基数均予以上调，以支持基层医疗机构发展。