关于进一步强化医保资金使用监督监管力度的建议

关于进一步强化医保资金使用监督监管力度的建议

建议正文

关于进一步强化医保资金使用监督监管力度的建议

医保基金涉及千家万户，是老百姓密切关注的保命钱、救命钱。医保基金的安全运行是医疗保障事业健康可持续发展的重要基础，加强医保基金的监督监管，直接关系着参保人的切身利益。

近年来，部分医疗机构、乡村医生、定点零售药店运用种种非法手段骗取医保基金的行为层出不穷，挂床住院、过度医疗、倒药套现等违法行为屡禁不止，致使医保基金的收支平衡及使用安全造成一定影响，加之医保金逐年上涨且不返回个人账户，群众对缴纳医保金抵触情绪很大，因此建议进一步强化医保资金使用监督监管力度：

一、建立健全医保基金监管制度

完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。对于不同性质、不同程度的违规行为，实施分类处置。对一般性违规行为，可通过责令整改、追回基金、处以违约金等方式进行处理；对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处。

　　二、建立“互联网+医保基金监管”平台

　　一是建立健全基础数据库，进一步完善医保智能监管子系统，提高系统的准确性和灵敏度。利用大数据、人工智能等技术，建立更加精准的医保基金使用行为分析模型，实现对医保费用的实时监控和预警；二是建立医保、卫健、公安、市场监管、药品监管等多部门之间的信息共享平台，实现参保人员信息、诊疗信息、医药机构信息、药品耗材信息等的实时共享和比对，打破信息孤岛；三是建立常态化的部门联合执法机制，在医保基金专项检查、飞行检查等工作中，加强医保部门与其他部门的协同配合，形成监管合力。针对医保领域的突出问题，开展联合专项整治行动，共同打击欺诈骗保、非法行医、医药价格违法等行为。
　　三、加强医保基金监管人才队伍建设

　　一是组建医保基金监管专业队伍，其人员由具有医学专业知识和临床工作经验的专业人员，以及具有各种专科知识的执法人员组成；二是定期对医保监管队伍进行专业培训，提高其发现问题，解决问题的专业化水平和能力；三是与公安、卫健委、市场监管等部门协调配合、齐抓共管，形成监管合力，维护医保基金安全。

四、充分发挥社会监督作用

一是通过网站、微信公众号等平台发布医保基金违规使用信息，强化网络监督；二是在《江津报》、江津新闻发布专刊和电视新闻媒体跟踪报道执法过程，不断加大公示曝光和媒体宣传力度，努力营造严管严控的社会氛围；三是制定举报投诉奖励办法，对查证属实的举报线索，按照规定给予举报人奖励，提高群众参与监督的积极性。

办理简述

　　 A

                                                                                                           津医保函〔2025〕22号

重庆市江津区医疗保障局

关于区十八届人大七次会议第013号建议办理情况的答复函

一、关于建立健全医保基金监管制度的建议

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全，相继出台了《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），重庆市政府也配套发布了实施意见，2024年，我局联合区卫生健康委等七部门印发《贯彻落实〈国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见〉若干措施分工方案》，并按照常态化监管要求，不断完善基金监管制度体系建设，落实具体监管措施。

（一）强化部门协作，实现信息共享。2024年，我局与区卫生健康委等部门联合开展医保基金违法违规问题专项整治行动，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为；区卫生健康委联合区医保局等部门开展规范民营医院执业专项整治行动；联合召开打击欺诈骗保“百日攻坚”专项整治联席会和村卫生室诊所医疗服务行为监管专题座谈会，多部门齐抓共管形成监管合力。

（二）坚持宽严相济，分类处置原则。对欺诈骗保违法犯罪行为，依法从严重处。对一般违法违规问题，以规范为主要目的，综合运用协议处理与行政处理，持续推进问题整改。督促定点医药机构对照“医保负面清单”开展自查自纠。有力地维护了医保基金安全。您提出的建议非常中肯，与我们工作推进方向一致，在下一步工作中我们继续努力不断完善。

二、关于建立“互联网+医保基金监管”平台的建议

国家医保局成立后，积极推进智能监管体系建设，统一医保编码推动医疗保障标准化和信息化，实现全国医保信息数据交换互认互联互通‌，加强部门间信息交换和共享，加强大数据应用。2023年以来，国家和市两级医保部门依托监管大模型多次下发医保违规疑点数据进行核查，疑点数据覆盖范围大、精准性强，有效地规范医药服务行为。

重庆市医保局坚持智能监管技术赋能。大力推进智慧医保综合监管子系统建设，建成覆盖全市的医保基金智能监管网络。按照“事前提醒、事中审核、事后监管”的方式，对医疗服务行为进行全流程、全环节、全方位实时监控，可对超限用药、过度诊疗、分解住院、门诊慢特病重复超量开药等15种违规行为、16991个医疗服务项目违规问题进行有效防范。运用数字建模、生物识别等信息化手段，开展基金数据汇总、问题疑点筛查、运行规律分析、风控等级划分、违规风险预警、就医真实性识别等工作，形成统计分析报表五大类20张，搭建大数据预警模型10个，提高了违规检出效率，丰富了监管方法手段，扩大了监管覆盖范围；不断完善优化系统功能，2022年，系统新增智能审核“事前提醒”、门诊慢特病用药提醒、全量数据上传、进销存管理等功能，积极有效应对工作中遇到的新问题。2024年10月，市医保信息平台开通药品追溯码采集模块，对药品使用进行全流程管理。我局依托市级平台，通过购买第三方服务积极推进我区血液透析场景监控建设，通过人脸识别、生物识别、大数据分析等新技术的应用，着力解决透析患者冒名就医诊疗、虚假诊疗等违法违规问题。您提出的关于利用大数据、人工智能等技术的建议很有远见，希望我们共同努力加快我区医保基金智能监管信息化平台建设步伐。

三、关于加强医保基金监管人才队伍建设的建议

区医保局成立以来，高度重视监管队伍建设。一是通过公开选调、招录等方式积极引进医学、药学、信息、财务、法学等方面的专业人才，不断充实监管力量。初步建立起一支专业型、复合型的监督检查队伍；二是加强业务学习，强化法治意识，规范监管执法行为。定期组织执法人员开展集中学习，重点学习《中华人民共和国行政处罚法》、行政处罚案卷评查和行政处罚证据要求等知识，观看中央电视台今日说法栏目的《一张罚单》节目。组织执法人员参加继续教育学习和执法能力提升专题培训学习，不断提高执法人员法律适用、调查取证、文书制作等方面的能力和水平。组织执法人员学习新医疗保障协议，逐条研读条款，了解新变化、新要求，努力提升医保协议管理水平。

当前，医保支付方式改革正在深入推进，医保监管工作面临转型升级，监管形势复杂，违规行为隐蔽，任务重、要求高，现有队伍尚不能满足新的监管需要，我局将按新的工作标准和要求，努力改善执法人员的专业结构，持续引进专业人员，不断提高监督执法水平。     

四、关于充分发挥社会监督作用

一是加大社会监督力度，对典型违规案例通过新闻媒体、文件和会议通报等形式进行曝光通报。2024年，我局在信用中国和官网公示曝光违法违规使用医保基金案例30件；二是依托举报投诉收集问题线索强化核查，广泛公示举报投诉方式，受理举报线索10件，作出行政处罚和协议处理8家次，追回医保基金7.88万元，处罚款（违约金）12.20万元。并根据《重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则的通知》规定，对一例举报内容查实的违规案件举报人实施奖励，提高群众参与监督的积极性。